LA TUBERCULOSE, MALADIE DU 21e SIÈCLE ?

Le point complet sur un véritable fléau mondial, toujours très actif en France. Chaque année, la tuberculose tue 2 millions de personnes dans le monde. Dans le même temps, 8,5 millions de nouveaux cas sont diagnostiqués, dont environ 6 000 en France. Un tiers de la population mondiale est aujourd’hui infectée : la tuberculose reste donc un problème majeur de santé publique.   Seules les personnes dont les poumons sont atteints peuvent transmettre l’infection,tout simplement par voies aériennes...

Plusieurs pathologies, un seul agent infectieux

La tuberculose résulte de la multiplication dans l’organisme d’une bactérie découverte il y a plus d’un siècle, le bacille de Koch. Dans la forme la plus commune de la maladie, le bacille envahit les poumons : c’est la tuberculose pulmonaire chronique qui se signale notamment, par une toux persistante, des expectorations avec traces de sang, un amaigrissement et de la fièvre. En l’absence de traitement, l’infection évolue par poussées successives qui conduisent à la destruction des poumons. La tuberculose pulmonaire peut également se manifester sous une forme aiguë, caractérisée par une progression rapide de la maladie.

Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (microscopie électronique à balayage, image colorée).

 Dans 10 à 20 % des cas, le bacille de Koch se fixe sur d’autres organes, entraînant des pleurésies (infection de la plèvre), des péricardites (infection du péricarde, la membrane qui enveloppe le cœur), des tuberculoses osseuses, rénales ou génitales ou des méningites tuberculeuses, en particulier chez le jeune enfant.

Jusqu’à 15 personnes contaminées par le même malade en un an

Seules les personnes dont les poumons sont atteints peuvent transmettre l’infection. Comme un banal rhume, celle-ci se propage par voie aérienne : les gouttelettes expulsées par la toux ou les éternuements d’un malade contiennent des bacilles potentiellement contagieux pour les sujets sains.

La plupart des personnes infectées ne tombent pas malades. Toutefois, dans 5 à 10 % des cas : en général lorsque les défenses immunitaires sont affaiblies –, l’organisme ne parvient pas à contrôler la bactérie et l’infection se transforme en maladie. En l’espace d’une année, on estime qu’un malade non identifié peut transmettre l’agent de la tuberculose à 15 autres personnes. La contagion est neutralisée dès l’administration d’un traitement, d’où l’intérêt d’un dépistage précoce.

Interview du Professeur Brigitte Gicquel.

Chef de l’unité de génétique mycobactérienne, Institut Pasteur.

" Le BCG ne suffit plus..." 

Quelles sont les initiatives prises par l’Institut Pasteur en matière de découverte, d’identification et d’utilisation de nouveaux moyens de lutte contre la tuberculose ?

Nous cherchons à mettre au point de nouveaux vaccins qui soient à la fois meilleurs que le BCG, et utilisables en plus du BCG. Ce vaccin protège bien les jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose. Il n’est donc pas question de le supprimer aujourd’hui, car cela aurait pour conséquence de créer de nouveaux cas de tuberculose grave chez les jeunes enfants. Les recommandations des instances internationales sont très claires. Dans les pays à forte incidence de tuberculose, les jeunes enfants continueront d’être vaccinés par le BCG.

Cependant, le fameux BCG a ses limites ?

La protection n’excède pas 50 % chez les adultes. Nous devons faire mieux. Un nouveau vaccin est donc nécessaire en plus du BCG. Sa mise au point ne s’annonce pas facile, notamment en raison de la maladie tuberculeuse elle-même. Face à l’ampleur de cette tâche, toutes les forces vives – généticiens, spécialistes de l’analyse des génomes, biochimistes, immunologistes, experts en modèles animaux, experts en immunologie humaine – sont réunies. Plusieurs essais de phase 1 sont actuellement en cours.

Les limites des méthodes diagnostiques

Si les investigations clinique et radiologique suffisent généralement à orienter les soupçons, seule l’identification du germe pathogène de la tuberculose peut fonder un diagnostic définitif.

La technique classique la plus rapide est l’examen au microscope, mais elle exige une forte concentration de bacilles dans les prélèvements (crachats ou biopsies) et ne permet donc de dépister que les infections les plus contagieuses.

Les méthodes de culture, utilisées pour les sujets dont la maladie n’a pu être avérée par microscopie, sont quant à elles pénalisées par le temps de croissance particulièrement long du bacille de Koch : il faut 7 à 10 semaines pour réaliser le diagnostic et les tests de susceptibilité aux antibiotiques. Grâce à une technique de génie génétique, il est aujourd’hui possible de détecter très rapidement la bactérie en identifiant un fragment spécifique de son chromosome. Mais les laboratoires capables de réaliser ce test sont concentrés dans les pays industrialisés, loin des zones pandémiques.

La résistance aux antibiotiques : une préoccupation majeure

En ce qui concerne la prévention, l’unique moyen existant à ce jour contre la tuberculose, le BCG, n’est pas pleinement efficace. S’il prévient généralement les formes graves de la maladie chez les jeunes enfants, il ne protège les adultes que dans un cas sur deux. Le recours à ce vaccin est donc insuffisant pour enrayer la transmission de la maladie.

La prise en charge thérapeutique des sujets tuberculeux appelle le même constat. Il y a une cinquantaine d’années, l’apparition d’un traitement à base d’antibiotiques a conduit à l’abandon des pratiques d’isolement et de cure climatique. Mais le protocole thérapeutique est lourd et long : 4 médicaments associés pendant six ou huit mois.
Les traitements mal suivis, les prescriptions inadaptées, les difficultés d’approvisionnement en médicaments dans certaines régions ont contribué à l’émergence de bacilles résistants aux antibiotiques. Lorsqu’ils peuvent être traités, ces cas requièrent un traitement plus long, plus toxique pour les malades et jusqu’à 100 fois plus coûteux.

Lutter sur tous les fronts

L’accroissement du nombre de souches résistantes aux antibiotiques n’est pas seul en cause dans la recrudescence des cas de tuberculose. L’épidémie de sida, les déplacements de populations paupérisées ont largement contribué à la dissémination de la maladie ces quarante dernières années. Prévention, diagnostic, traitement, surveillance : sur tous les fronts, l’amélioration des moyens de lutte contre ce fléau constitue un enjeu sanitaire mondial.

Repéres :

Une maladie millénaire

Les premières traces de lésions tuberculeuses ont été identifiées dans les poumons de momies égyptiennes remontant à 3 000 ans. Dès le IVe siècle avant JC, Hippocrate avait dressé un tableau clinique précis de la maladie.
L’idée du caractère héréditaire de la tuberculose a prévalu jusqu’à la mise en évidence de sa contagiosité en 1868. Le bacille responsable fut isolé en 1882 par le médecin allemand Robert Koch.

C’est en 1921 qu’Albert Calmette et Camille Guérin, de l’Institut Pasteur, ont mis au point le vaccin BCG (Bacille Calmette Guérin).Le premier antibiotique efficace contre la tuberculose, la streptomycine, a été découvert en 1944.
 

Chiffres(chiffres OMS)Organisation Mondiale de la Santé.

•  500 000 personnes supplémentaires sont infectéeschaque année par une tuberculose multirésistante.
• Près 1/4 des malades, notamment en Asie centrale, présentent ces formes difficiles à soigner.
• 1000 000 000 de personnes seront infectées par la tuberculose d’ici 2020.
• Environ 200 000 d’entre elles développeront la maladie, dont 35 000 en mourront.

Le point de vue de l’Institut Pasteur

Cap sur une nouvelle génération de vaccins :

Un partenariat entre l’université de Saragosse et l’Institut Pasteur a récemment permis de montrer que l’inactivation d’un gène unique du bacille de la tuberculose donne naissance à une souche plus atténuée que celle du BCG et confère une meilleure protection contre la maladie. La nouvelle souche a été testée dans le cadre d’essais pré-cliniques, avec des résultats très prometteurs : il serait bientôt possible d’obtenir des vaccins bon marché, faciles à produire et plus performants.

Alice Dautry, Directrice générale de l’Institut Pasteur 

Alors qu’on la croyait presque éradiquée, la tuberculose fait un inquiétant retour en force.

Multiplication des formes résistantes aux antibiotiques, recrudescence de la maladie dans le sillage de l’épidémie de sida en Afrique : la dégradation de la situation réclame des progrès rapides enmatière de prévention, de diagnostic et de traitement.
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